2015版抗菌药物预防性应用的基本原则

发布时间:2021-10-22 00:32:52

抗菌药物预防性应用的基本原则
一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 (一)预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 (二)预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地 选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可 能发生的感染。 5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈 或纠正者,预防用药价值较大;原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防 效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药。 6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘 等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质 激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气 管插管或气管切口)患者。 (三)对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中,有指征的预防性使用抗菌药物, 预防对象和推荐预防方案,见附录 1:抗菌药物在预防非手术患者某些特 定感染中的应用。此外,严重中性粒细胞缺乏(ANC≤0.1×109/L)持续时 间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者,在某 些情况下也有预防用抗菌药物的指征,但由于涉及患者基础疾病、免疫 功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素,其预防用药指征 及方案需参阅相关专题文献。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 (一)预防用药目的
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主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手 术所涉及的器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发 生的其他部位感染。
(二)预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别(表 1-1)、手术 创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果 严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和 经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的 预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作,也不 能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手术(Ⅰ类切口):手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、 无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器 官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考 虑预防用药:Ⅰ手术范围大、手术时间长、污染机会增加;Ⅰ手术涉及重 要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;Ⅰ 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节 置换等;Ⅰ有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受 器官移植者)、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术(Ⅰ类切口):手术部位存在大量人体寄殖菌群, 手术时可能污染手术部位引致感染,故此类手术通常需预防用抗菌药 物。 3.污染手术(Ⅰ类切口):已造成手术部位严重污染的手术。此类手 术需预防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术(Ⅰ类切口):在手术前即已开始治疗性应用抗菌 药物,术中、术后继续,此不属预防应用范畴。

表 1-1 手术切口类别

切口类别

定义

Ⅰ类切口 (清洁手术)

手术不涉及炎症区,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官

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Ⅱ类切口

(清洁一污染手术)

上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术,或经以 上器官的手术,如经口咽 部手术、胆道手术、子宫全切除 术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手 术等

Ⅲ类切口 (污染手术)

造成手术部位严重污染的手术,包括:手术涉及急性炎症 但未化脓区域;胃肠道内 容物有明显溢出污染;新鲜开放 性创伤但未经及时扩创;无菌技术有明显缺陷如开 胸、心 脏按压者

Ⅳ类切口

(污秽一感染手术)

有失活组织的陈旧创伤手术;己有临床感染或脏器穿孔的 手术

注:1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切 口分为Ⅰ、Ⅰ、Ⅰ类,其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同,Ⅰ类相当于本指导原 则中Ⅰ、Ⅰ类,Ⅰ类相当于本指导原则中Ⅰ类。参考本指导原则时应注意 两种分类的区别。
2.病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及 经皮腔镜操作,其预防用药参考附录 3。
(三)抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、 药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证 据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。预 防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹 壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常选择针对金黄色 葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰阴 性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 4.头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉 素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 5.对某些手术部位感染会引起严重后果者,如心脏人工瓣膜置换 术、人工关节置换术等,若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

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(MRSA)定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高,可选用万古霉素、去甲 万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大 肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为 外科围手术期预防用药。
7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,见附录 2:抗菌药物在 围手术期预防应用的品种选择。
(四)给药方案 1.给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5~1 小时内或麻醉开始时给药, 在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达 到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等 由于需输注较长时间,应在手术前 1~2 小时开始给药。 2.预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过 程。手术时间较短(<2 小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时 间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上,或成人出血量超过 1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时,心 脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药 时间亦为 24 小时,污染手术必要时延长至 48 小时。过度延长用药时间 并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过 48 小时,耐药菌感染 机会增加。 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及,我国亟待 规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国 际有关指南推荐和国内专家的意见,对部分常见特殊诊疗操作的预防用 药提出了建议,见附录 3:特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。
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